“编译作者：王强肿瘤的长期生存逐渐改善，越来越多的患者想在生命晚期实现有个孩子的愿望，因而肿瘤患者生育力保存的问题越来越重要。最近，医院妇产科Findeklee等就该问题撰写了相关文章，发表在年12月的GeburtshilfeundFrauenheilkunde。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。1.简介生育力保存具有深远社会影响，其中一个重要问题是非医学指征（生育力保存，直至年龄较大的时候才生育，也就是社会学意义的冻卵）与医学指征（癌症治疗时的生育力保存）的区别。如果存在医学指征，则可以选择下述方案：肿瘤治疗前或治疗时对卵巢进行药物干预；手术，如将卵巢移出放疗野；已受精或未受精卵母细胞及卵巢组织的采集及冷冻保存。后面两项技术也用于无医学指征的女性。本文的主要目的就是通过对现有生育力保存方法进行综述，并简要阐述不同方法的优点、某些类型肿瘤中生育力保存的意义，从而更加方便临床医生与女性患者就生育力保存问题进行沟通。化疗对性腺的副作用方面，最重要的是要明白不同化疗方案间并不一致。所用药物的种类及剂量决定了其*性。细胞生长抑制剂会加重卵巢纤维化，从而导致颗粒细及原始卵泡数量减少。放疗方面则要注意脑组织放疗剂量超过35-40Gy时会导致大部分病例下丘脑-垂体-肾上腺轴损害及性腺机能减退。盆腔放疗会促进子宫的纤维化。目前认为卵巢经受2Gy放疗后会摧毁半数卵细胞。整个卵巢受损的剂量阈值估计为10Gy。表1.不同细胞*性药物对性腺损害的风险对于较新的靶向治疗来说，性腺*性相关数据还不太明确。伊马替尼禁用于妊娠期，因为先天性畸形的风险增加。目前无证据表明曲妥珠单抗具有相关性腺损害，不过，妊娠期应用曲妥珠单抗可导致羊水过少，从而使得胎儿肺发育不全及关节挛缩。迄今为止，尚未见抗VEGF抗体贝伐单抗对生育力影响方面的临床研究发表。年FDA提出警告，在抗VEGF抗体说明书中要标注对卵巢功能可能会有不良作用。贝伐单抗联合辅助化疗用于肠癌时的临床观察发现闭经风险显著增加，不过其对生育力影响方面的数据仍不充分。雌激素受体选择性调节剂他莫昔芬对卵巢功能影响的相关数据也不一致。这主要是由于绝经前女性他莫昔芬治疗常在性腺*性化疗及放疗之后。对绝经前女性乳腺癌患者进行的随访研究表明，辅助化疗联合他莫昔芬时闭经风险增加两倍。不过，40岁以前发生乳腺癌的女性该风险增加并不显著。此外，AMH水平未受影响，因此作者认为他莫昔芬仅影响卵泡发育。2.癌症女性生育力保存器官保存性手术可使女性肿瘤患者治疗后生育的方案之一就是器官保存性手术。因此对于IA期宫颈癌患者来说可以进行宫颈锥切手术，对于IB期但希望生育者则可以行子宫颈切除术。重要的是告知患者具有癌症复发的潜在风险，尤其是行子宫颈切除术时。对选择子宫颈切除术的患者来说，还必须告知其未来妊娠时流产和早产风险增加。器官保留性手术也是卵巢交界性肿瘤的标准治疗方案，对于I期（G1-3）卵巢癌患者来说，保留对侧卵巢可能是合理的。对于分期较高者进行器官保留手术则需慎重考虑，因为肿瘤复发风险显著增加。因为输卵管癌罕见，因此几乎没有相关数据。如果肿瘤局限于输卵管内，则可以选择对侧器官保留。不过，高达1/3的病例为双侧输卵管受累，一般发生于壶腹部。
卵巢移位
必须告知患者腹腔镜手术的风险，当然腹腔镜手术并发症发生率较低。较严重的并发症如器官损伤、需进行治疗的继发性出血，约占所有腹腔镜手术1%以下。不过，卵巢移位并不能使其免受化疗药物对性腺的副作用影响。卵巢移位的优点之一是同时可以通过腹腔镜检查而进行分期、或同时进行盆腔淋巴结切除术。
药物干预
需告知患者即使通过药物预防性下调卵巢功能，卵巢功能衰竭的发生率也高达60%。根据美国临床肿瘤学会（ASCO）年的临床实践指南，目前尚无证据表明药物为主的方案可以保存生育力，这表明不能推荐这类方案、至少不能单独推荐该方案用作生育力保存。
卵母细胞冷冻保存
根据患者是否有长期固定男友，可在原核阶段冷冻保存授精或未授精的卵子。卵母细胞冰冻有两种方法，缓冻法及玻璃化。作者的意见认为未授精卵母细胞缓慢冰冻相比玻璃化来说更容易出现损伤，因此认为玻璃化才是卵母细胞冷冻保存的标准方案。仅半数女性患者可以经卵母细胞采集进行生育力保存后妊娠；这一点需提前告知患者。
卵巢组织的冷冻保存
最近几年卵巢组织切取并制作成薄切片后缓慢冷冻或玻璃化，后期将其移植入人体已经成为一项公认的生育力保存方案。是冻存卵母细胞、还是冻存卵巢组织，一定要与患者详尽沟通后结合患者具体情况而定。重要的是要斟酌患者经受的压力：一般需两次腹腔镜操作，且有肿瘤种植因而造成肿瘤复发的可能性。种植导致复发的总体风险很低，但却切实存在、尤其是血液系统恶性肿瘤。表2.不同肿瘤类型中卵巢切取及移植的安全性表3.不同生育力保存方案中成功的可能性3.某些需向患者特殊说明的肿瘤类型激素受体阳性乳腺癌激素受体阳性乳腺癌患者应用GnRH类似物除抑制卵巢外，还会抑制肿瘤细胞生长。因此应告知激素受体阳性乳腺癌患者GnRH类似物治疗的获益以及其有限的副作用。也可应用卵巢组织切取、后期进行自体移植的方法，因为肿瘤细胞种植的风险好像很低。
卵巢肿瘤
卵巢恶性肿瘤患者卵巢组织切取、后期进行移植会有肿瘤细胞播散的风险，因此应慎重考虑这一方案，但文献未能证实一定会出现肿瘤播散。
白血病
白血病是恶性肿瘤中播散至卵巢风险最高的一种，因此对于希望生育孩子并冻存卵巢组织的白血病女性患者要告知其肿瘤细胞种植的风险很高。根据文献，肿瘤细胞种植风险最高的瘤种是慢性髓细胞白血病（CML），对于这种肿瘤不太可能进行卵巢再植。目前正在积极研究不必再植卵巢而妊娠的新方法，如体外培养卵巢组织，但迄今为止尚未在人体达到成功妊娠。这些患者适于选择卵巢组织冻存的基础上加卵母细胞冻存。4.展望生殖医学对于生育力保存的重要性将持续增加。卵巢组织体外培养领域的进展可能会是未来可行的办法，可满足部分患者生育孩子的愿望、尤其是那些卵巢组织再植会同时有恶性肿瘤细胞转移风险而不适于目前的生育力保护方案者。图1总结了癌症患者现有生育力保护方案决策图。未来研究可以着眼于多个领域，如研究卵母细胞的合适培养条件，或卵母细胞体外成熟的可能性。图1.根据肿瘤治疗方案制定生育力保存方案的决策树
编译自：FertilityProtectioninFemaleOncologyPatients:HowShouldPatientsBeCounseled?
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